Dawkowanie leków w nebulizacji

Dawka abstrakcyjna

Dawka abstrakcyjna (dawka teoretyczna, dawka ekspercka) jest dawką powiązaną ze stopniem ciężkości choroby, jednakże funkcjonuje w kompletnym oderwaniu od aktualnego stanu pacjenta, cech antropometrycznych pacjenta oraz od stosowanej techniki inhalacyjnej. Jest rzeczą problematyczną, czy stopień ciężkości choroby oznacza automatycznie trwały i niezmienny stan drożności oskrzeli. W tym kontekście teoretyczne (eksperckie) zalecenie nie uwzględnia różnic w dawkowaniu leku inhalowanego w trakcie trwania napadu lub w czasie między napadami (abstrakcja od bieżącego stanu klinicznego). Biorąc pod uwagę cechy antropometryczne, oderwanie dawkowania od płci, pojemności życiowej płuc, masy ciała (BMI) i innych czynników i rozgraniczenie grup pacjentów jedynie na dzieci i dorosłych wydaje się daleko idącym uproszczeniem. Podobnie - wydzielenie dawek w odrębną grupę przypisaną nebulizacji - nie zaciera wrażenia, że w odniesieniu do pozostałych technik (pMDI, pMDI + KI, DPI) dawki eksperckie pozostają na wysokim poziomie abstrakcji od konkretnej sytuacji klinicznej. Artykuł zawiera tabelaryczne zestawienie dawek teoretycznych wykorzystywanych m. in. w terapii astmy oskrzelowej.

Dawka nominalna

Dążenie do poprawnego dawkowania leków inhalacyjnych zgodnie z wytycznymi (zgodnie z dawkami teoretycznymi, abstrakcyjnymi) wymaga posługiwania się konkretną dawką nominalną (producencką) rozumianą jako masa leku zawarta w jednostkowej formie przeznaczonej do wykorzystania. Ściśle rozumianą dawką nominalną będzie zatem masa leku zawarta w jednym plastrze, czopku, tabletce, ampułce itp. W szerszej perspektywie  pojęcie dawki nominalnej można rozumieć jako dawkę przeznaczoną do jednorazowego podania. Sztuka godzenia dawek zalecanych z rzeczywistymi dawkami podawanymi pacjentowi  w sytuacji, gdy dysponujemy szeroką paletą dawek jednostkowych (np. tabletki 0,125mg, 0,25mg, 0,5mg, 1mg itd) sprowadza się  do poprawnego wyboru konkretnego typu jednostkowej dawki nominalnej. Taka sytuacja nie wyczerpuje jednak możliwości precyzyjnego dawkowania. Często zaleca się np  1+1/2 tabl. Najbliższe problemom dawkowania leków w nebulizacji jest doustne leczenie np. syropami/zawiesinami. UWAGA: po przygotowaniu roztworu zawiesiny nie jest ona wtórnie modyfikowana przez dodawanie kolejnych objętości rozcieńczalnika. Dawkę wylicza się zatem bezpośrednio przez wymnożenie masy leku w jednostce objętości np. zawiesiny przez liczbę tychże jednostek.   Artykuł przybliża szczegóły i sytuacje szczególne w czasie dobierania dawek nominalnych stosowanych w nebulizacji.

Dawka emitowana

Wiadomo,  że dawka abstrakcyjna (teoretyczna, ekspercka) jest jedynie ideą, której ucieleśnieniem będą konkretne działania z wykorzystaniem realnie istniejącego leku. Niestety, dawka nominalna, sama w sobie, nawet perfekcyjnie dobrana do poziomu określanego w zaleceniach eksperckich (zgodna z dawką abstrakcyjną/teoretyczną), ciągle pozostaje tylko i wyłącznie lekiem zamkniętym w nebulizatorze. Innymi słowy: jest jedynie zasobnikiem masy leku, którą potencjalnie można wykorzystać i sama w sobie nie ma fizycznego kontaktu z drogami oddechowymi pacjenta, bowiem lek zacznie docierać do nich dopiero po włączeniu urządzenia. Nie wnikając głęboko w szczegóły techniczne pneumatycznego sposobu generacji aerozolu można jednak stwierdzić, że dopiero przepływające powietrze zużywa wraz z upływem czasu nebulizacji zawarty w nebulizatorze lek przekształcając go w aerozol i właśnie lek w formie aerozolu (a nie roztwór leku per se) jest realnie dostępny dla pacjenta. Parafrazując to stwierdzenie, można powiedzieć, że przepływające powietrze pobiera w czasie trwania nebulizacji pewną część dawki nominalnej przekształcając ją w dawkę emitowaną - tylko dawka emitowana jest realnie dostępna dla pacjenta. Poprzednie dawki (teoretyczna i nominalna) nie mogą mieć kontaktu z drogami oddechowymi pacjenta i są dawkami wirtualnymi. Czy wyróżnienie dawki emitowanej jest konieczne, skoro pochodzi ona bezpośrednio z dawki nominalnej, a jeśli tak, to dlaczego? Odpowiedź na to pytanie wraz ze szczegółowym odniesieniem się do jego istoty stanowi treść tego artykułu.

Dawka dostarczona u dorosłych

Artykuł przybliża problemy związane z poprawnym wykorzystaniem przez pacjenta wygenerowanej przez inhalator chmury aerozolu. Istnieje wiele sposobów na wytwarzanie aerozolu, jednak najbardziej rozpowszechnione i najszerzej dostępne są inhalatory pracy ciągłej. Dzięki prostocie konstrukcji oferowane są w licznych wariantach wykonania a ich główną cechą jest nieprzerwane emitowanie chmury od początku zabiegu do momentu wyczerpania całej dostępnej ponad NRV objętości płynu. Modyfikacje konstrukcyjne polegające na aktywowaniu wdechem, wyzwalaniu wdechem czy rozwiązania dozymetryczne omówione będą w odrębnym artykule. Obecnie skupiamy się na sytuacji, w której z jednej strony mamy do czynienia ze stałą, praktycznie liniowo rozłożoną w czasie emisją aerozolu z urządzenia, z drugiej natomiast z fizjologicznym lub patologicznym cyklem oddechowym pacjenta, składającym się z naprzemiennych przepływów wdechowych i wydechowych. Jest oczywiste, że nie jest możliwe przyjęcie aerozolu w czasie manewru wydechowego: powietrze opuszcza płuca i nie może być mowy, by aerozol wędrował "pod prąd wydychanego powietrza. W artykule poszukujemy odpowiedzi na pytanie, w jakim stopniu cykl oddechowy pacjenta uniemożliwia pełne zagospodarowanie dawki emitowanej.

Dawka dostarczona u dzieci

W artykule poświęconym metodyce wyliczania dawki dostarczonej u dorosłych możliwe było pominięcie problemu dostosowania sprzętu do możliwości jego optymalnego zagospodarowania przez dziecko. Nie jest jasne, z jakiej przyczyny problem ten jest marginalizowany, co skutkuje często bezkrytycznym dobieraniem niewłaściwego sprzętu wykorzystywanego następnie w leczeniu inhalacyjnym małych dzieci i niemowląt. W artykule poświęconym rozważaniom nad dawką dostarczoną w terapii dzieci omawiana jest krok po kroku metodyka oceny przydatności konkretnego sprzętu technicznego w odniesieniu do potrzeb konkretnego dziecka. Ponieważ punkt ciężkości artykułu  skupia się nad problematyką objętości wdechowych i nie są w nim omawiane tematy związane z cyklem oddechowym, dlatego przed przeczytaniem niniejszego tekstu warto przyswoić sobie podstawowe pojęcia wyjaśnione w artykule o dawce dostarczonej u dorosłych. Sztuka oszacowania dawki dostarczonej u dziecka jest procedurą wykonywaną po poprawnym, "standardowym" oszacowaniu strat związanych z cyklem oddechowym, gdzie uwaga skupia się na stratach zachodzących w trakcie trwania wydechu pacjenta (krok 1 w obliczeniach dawki dostarczonej).  Celem kolejnego, drugiego kroku w kalkulacji dostarczonej, jest analiza zgodności podaży aerozolu i możliwości jego poboru i uwaga nasza skupia się w tym momencie na wdechowej fazie cyklu oddechowego pacjenta. Dopiero bowiem po oszacowaniu strat w fazie wydechowej i dodaniu do nich potencjalnych strat w fazie wdechowej uzyskamy pełny obraz dawki docierającej do dróg oddechowych pacjenta w czasie inhalacji, czyli dawki dostarczonej. Oryginalny artykuł dostępny jset za pośrednictwem tego łącza.

Dawka zdeponowana

Nie będzie przesadą stwierdzenie, że dopiero dawka zdeponowana jest dawką, która wywiera pożądany efekt kliniczny działając w miejscu toczącego się procesu chorobowego. Wyliczana na końcu algorytmu kalakulacji dawek daje obaz różnicy w efektywnej masie leku  w stosunku do dawek wirtualnych i dawek leków podlegających mechanizmiom nieuniknionych strat. Szczegóły omawiane sa w odrebnym artykule.