Kalkulatory nebulizacji

08.10.2015
Kalkulator "DROPS" - ćwiczenie z racjonalnej nebulizacji

Zgodnie z charkterystyką produktu leczniczego Berodual rozptwór do nebulizacji, zalecaną dawkę leku należy rozcieńczyć bezpośrednio przed zastosowaniem 3–4 ml 0,9% roztw. NaCl i inhalować z nebulizatora do całkowitego zużycia roztworu.

Zacytujmy również wybrane akapity tyczące dawkowania. Głoszą one, że dorośli i dzieci po 14. rż. w ostrym napadzie astmy oskrzelowej  winni przyjmować 1 ml (20 kropli) do ustąpienia objawów. Jeśli nie ma efektu, w ciężkich przypadkach 2,5 ml (50 kropli), maks. 4 ml (80 kropli) pod kontrolą lekarza.

Dzieci 6.–14. rż. w ostrym napadzie astmy oskrzelowej przyjmują zwykle 0,5–1 ml (10–20 kropli), w ciężkich przypadkach do 2 ml (40 kropli), maks. do 3 ml (60 kropli).

Ponieważ 1 ml roztworu oryginalnego zawiera: 0,5 mg bromowodorku fenoterolu oraz 0,25 mg bromku ipratropium dawkowanie sprowadza się do zalecenia podania odpowiednio

Dawkowanie bromowodorku formoterolu zgodnie z ChPL
wiek / dawkowanie w mg dawki standardowe dawki wysokie dawki maksymalne
dorośli i dzieci >14 r.ż. 0,5 mg 1,25 mg 2 mg
dzieci 6 - 14 r.ż 0,25 mg 1 mg 1,55 mg

 

Dawowanie bromku ipratropium zodnie z ChPL
wiek /dawkowanie w mg dawki standardowe dawki wysokie dawki maksymalne
dorośli i dzieci > 14 r.ż. 0,25 mg 0,626 mg 1 mg
dzieci 6-14 r.ż. 0,125 mg 0,5 mg 0,75 mg

 

Przystępujemy do analizy sposobu przygtowania nebulizacji dla dziecka  w wieku około 6 lat z zamiarem podania zalecanej dawki 10 kropli leku (0,5 ml).

ryc.1

Wlewamy zalecaną objętość 10 kropli kropli roztworu, niestety wypełnia ona przestrzeń martwą a produkcja aerozolu nie jest możliwa.

ryc.2

Wlewamy zalecaną maksymalną objętość 0,9% roztworu chlorku sodu. Prowadząc nebulizację zgodnie z zaleceniami, to jest do wyczerpania roztworu po pierwsze, wymagamy od małego, chorego dziecka pełnej wspólpracy w przeciągu ponad 11 minut zabiegu. Po drugie dostarczamy 78 µg fenoterolu i 39 µg ipratropium co stanowi 31,2% dawek wymienionych jako zalecane do skuteczej terapii. Po trzecie "zalewamy" niedrożne oskrzela dziecka zbedną objętością 1,24ml rozcieńczalnika, z czego niemal militr przypada na drobne oskrzela.

ryc.3

W celu skrócenia czasu zabegu w tym przypdku do 10 kropli rolztworu leku dodamy 3 ml 0,9% NaCl.  Rzeczywiście, czas trwania zabiegu jest tym razem krótszy o ponad 3 minuty, lecz jednocześnie dawka dostarczona wynosi jedynie 28,4% dawki wymienionej w zaleceniach. Zakładamy, że efektywność dawkowania rzędu 30% dawki zalecanej jest dla nas niezadowalająca. Sprawdźmy zatem, jaki przedstawia się dawkowanie maksymalne z perspektywy dawki dostarczonej.

ryc.4

Oprogramowanie wyklucza możliwość posługiwania się objętością roztworu leku rzędu 4 ml (80 kropli). Wykorzystano górną dopuszalną przez program granicę dawkowania, symulując wlanie do nebulizatora 3 ml roztworu leku (60 kropli) oraz 4 ml 0,9% roztworu NaCl. Efektem tak skomponowanej 20 minutowej (sic!) nebulizacji przeznaczonej dla dziecka 5 letniego jest uzyskanie dawkowania rzędu 25% planowanej dawki maksymalnej. Jednocześnie jest to dawka o 100% wyższa niz dawka standardowa oczekiwana w przykładach poprzednich.

Z dotyczczasowych rozważań można wysnuć trzy istotne wnioski.

1. nie jest możliwe, by twierdzenia o aplikacji pełnej dawki zalecanej, twierdzenie o konieczności używania 3-4 ml rozcieńczalnika oraz twierdzenie o konieczności prowadzenia nebulizacji "do wyczerpania roztworu" były równocześnie prawdziwe

2. zatem

  • postulat podania dawki zalecanej wyklucza możliwość bezwzlędnego trzymania się zalecenia o rożcieńczaniu roztworu i czasie nebulizacji
  • postulat obliatoryjnego zastosowania enumetarywnie wymienionych objętości 0,9% NaCl wyklucza możliwość bezwzlednego trzymania się zalecanych objetości roztworu leku oraz utzrymania racjonalneo czasu trwnia inhalacji
  • postulat racjonalnego czasu trwania nebulizacji wyklucza możliwość sztywneo trzymania się zaleceń co do objętości rozcienczalnika i stosowanych objętości roztworu.

3. wszelkie różnice dawkowania są "różnicami w dół" co wobec wewnętrznej sprzeczności logicznej zaleceń drukownanych na ulotce pozwala na poszukiwanie dopuszczalnego kompromisu, którego celem jest poprawne i komfortowe leczenie małego dziecka

Nie podlega dyskusji, że bezpieczeństwo pacjenta jest w hierarchii "dóbr nebulizacyjnych" dobrem najwyższym. Może zatem chodzi o bezpieczeństwo związane z fizykochemicznymi właściwościami leku? Można mieć  wszak obawę, że jego składniki działają drażniąco, na drodze osmolarnej ,  poprzez zmiany pH itp.   Obawy rozprasza jednak analiza zaleceń ChPL dla innej postaci Berodualu.  Berodual N , lek konfekcjonowany w postaci pMDI zawiera w jednej wyzwolonej dawce 50 µg fenoterolu + 21 µg ipratropium, natomiast dawkowanie u dzieci > 6 lat i dorosłych opiewa na 2 rozpylenia , czyli 100 µg fenoterolu i 42 µg ipratropium. Okazuje się, że w tym przypadku producentem (?) / autorem ChPL (?) nie powoduje obawa, że podanie leku bez dodatku 0,9% NaCl podziała drażniąco. Obawy takiej nie budzi również fakt obecności w roztworze kwasu cytrynowego (jakie jest ostateczne pH roztworu?) wody oczyszczonej (jakie działanie osmotyczne wywrze czysta woda a nie 0,9% NaCl?), etanolu bezwodnego (rola drażniącego działania alkoholu ?) czy 1.1.1.2-tetrafluoroetanu ( wpływ na błony lipidowe, surfaktant ?) Reasumując : jeśli nie ma obaw co do odoskrzelowego podawania nierozcieńczonego leku i substancji drażniących - uprawnione jest rozumowanie przez analogię, że uzasadnienie zalecenia obligatoryjnego podawania dramatycznie wysokich objętości  0,9% NaCl  trudno opiera się krytyce.

W drugiej kolejności, co jest również oczywiste, uznać należy za bezdyskusyjnie, że w przypadku konieczności wyeliminowania czynników sprzecznych - jedynym racjonalnym posunięciem jest utrzymanie zasad precyzyjnego dawkowania leku kosztem odstępstw od doktrynalnego traktowania objętości rozcieńczalnika. Kierując się tak przyjętymi nowymi prawidłami nebulizacji, 0,9% roztwór NaCl będzie grał rolę służebną i pomocniczą. Krytyczne i racjonalne podejście do kwestii nebilizacji ilustrują dwa kolejne przykłady.

ryc.5

W powyższym przykładzie tok rozumowania był następujący. Skoro prowadzenie nebulizacji jak na ryc. 2 (10 kropli leku + 4 ml 0,9% NaCl) skutkowało dawką dostarczoną rzędu 78 µg fenoterolu i wymagało niemal 12 minut nebulizacji, to czy jest możliwe odtworzenie takiego samego dawkowania przy innym układzie zmiennych ? Priorytetem jest bezpieczeństwo rozumiane jako stosowanie akceptowalnych dawek nominalnych. Wykorzystane 20 kropli roztworu leku mieści się zdecydowanie w zakrssie akceptowanych dawek abstrakcyjnych (eksperckich) i nominalnych (zalecanych przez producenta). Godząc się z drugoplanową rolą rozcieńczalnika (jak wyjaśniono wyżej, autorzy zaleceń podanych w ChPL doprowadzili do ich wewnętrznej sprzeczności) uzywamy go w symbolicznej, jednak bardzo dokładnie skalkulowanej objętości. W nowym ujęciu stracił on wprawdzie rolę obligatoryjnego (choć nie umocowanego racjonalną potrzebą) "oceanu soli", zyskał natomiast istotną rangę ważnego odczynnika "miareczkującego" stężenie nieszaniny przeznaczonej do nebulizacji. Dodanie około 0,65 ml rozcieńczalnika (w kontrolce zokrąglenie do 0,7 ml) pozwoliło na uzyskanie dawki dostarczonej rzędu 79 µg fenoterolu, czyli na niemal identycznym poziomie jak w przykładzie z ryc. 2. Ewidentną korzyścią jest skrócenie czasu nebulizacji do około 2 minut, to jest do wartości akceptowalnej z perspetywy zdolności małego dziecka do współpracy przy zabiegu. Kwestię zredukowania objętości 0,9% roztworu NaCl do 0,07 ml penetującego do oskrzeli można postrzeac dwojako. Niektórzy eksperci uznają to za zaletę i wyraz mniejszego "zalewania" pozostających w skurczu oskrzeli, niektórzy natomiast mogą użyć argumentacji przeciwnej wskaując na problem niedostatecznego nawilżenia oskrzeli.

ryc.6

Ostatni przykład ilustruje możliwość pilnej interwencji z wykorzystaniem wysokiej dawki leku na poziomie referowanym na rycinie 4. Mając na uwadze, że 20 minutowy czas inhalacji jest czasem nierealnym dla małego dziecka, wykorzystano sprzęt o dwukrotnie większym wydatku, rzędu 0,6 ml/1 min. Kolejnym krokiem była rezygnacja z użycia rozcieńczalnika. Pozwoliło to na podanie niemal identycznej jak w przywoływanym przykładzie dawki w czsie około 4 minut nebulizacji.

Zachęcam do dalszych samodzielnych eksperymentów z "wirtualną nebulizacją". Życzę owocnych przemyśleń i satysfakcji z postępów terapeutycznych a jednocześnie współczuję z powodu czekających na świadomego terapeutę rozterek. Trzeba jednakże zdobywać się na odwagę i wbrew obowiązującym kanonom świadczyć "Eppur si muove". A może  "et tamen dose?"

 

 

Opracowanie : Emil Florkiewicz

 


Zobacz pozostałe wpisy
Jeżeli chciałbyś zamieścić na tej stronie artykuł, komentarz lub wyrazić swoją opinię na temat związany z alergicznymi nieżytami nosa i astmą oskrzelową, możesz to zgłosić wypełniając formularz.


Secura Nova

Secura Nova / design by VENTI

Strona główna / Mapa strony